Dalam Modern Epidemiology, Rithman dan Greenland mengilustrasikan proses pemahaman terhadap penyebab dengan deskripsi dari seornag bayi yang belajar menggerakkan tombol yang menyebabkan lampu menyala. Tetapi apa yang kami ambil sebagai penyebab tergantung pada tingkat dimana kita mencari pemahaman atau konstituensi yang kami pelrihatkan. Karena itu:

Seorang Ibu yang mengganti bola lampu yang terbakar mungkin akan melihat bahwa tindakannya adalah penyebab dari menyalanya lampu, bukan karena dia menolak fakta bahwa hal tersebut adalah efek dari dipasangnya tombol lampu pada posisi menyala, tetapi karena fokus yang diamatinya berbeda.

Seorang ahli listrik yang mengganti sirkuit yang rusak mungkin akan menyatakan bahwa hal tersebut adalah penyebab dari menyalanya lampu, bukan karena dia menolak fakta pentingnya tombol lampu dan bola lampu, tetapi karena fokus yang diamatinya berbeda.

Seorang ahli kabel yang memperbaiki transformer yang menyebabkan lampu mati mungkin akan menyatakan bahwa penyebab dari menyalanya lampu adalah karena dia membetulkan transformer tersebut.

Seorang agen layanan sosial yang mengatur pembayaran tagihan listrik mungkin akan menganggap bahwa pembayaran tersebut adalah penyebab dari menyalanya lampu, karena jika listrik diputus, maka tombo, sirkuit dan bola lampu akan tidak berarti.

Seorang pegawai perusahaan listrik, pejabat politik menilai bahwa perusahaan, para investor yang memasukkan dana, Bank Pemerintah yang menurunkan tingkat suku bunga, politisi yang memotong pajak, dan penyedia layanan kesehatan yang menyumbangkan pengembangan proses kelahiran yang aman dan kesehatan mungkin akan menganggap bahwa tindakan mereka adalah penyebab dari menyalanya lampu.

Slogan dari National Rifle Association “Senjata tidak membunuh orang, oranglah yang membunuh orang lain” bukan merupakan pernyataan kesehatan, tetapi memberi ilustrasi atas kompleksitas dari memproporsikan kausasi.

Mervyn Susser mengajukan bahwa untuk hubungan kausal, epidemiologi memiliki atribut-atribut sebagai berikut: asosiasi, urutan waktu, dan arah. Sebuah kausa adalah sesuatu yang diasosiasikan dengan efeknya, yang muncul sebelum atau paling tidak pada saat yang bersamaan dengan efek tersebut, dan bertindak terhadap efeknya. Dalam prinsipnya, sebuah kausa dapat diharuskan-tanpanya efek tidak akan muncul-dan/atau memadai-dengannya efek akan muncul walaupun tidak ada atau ada faktor lainn yang terlibat di dalamnya. Dalam prakteknya, bagaimanapun, akan selalu mungkin untuk mendapatkan faktor-faktor lain yang ada atau tidak ada yang mungkin dapat mencegah efek, karena, seperti contoh tombol lampu di atas-asumsi-asumsi akan selalu bermunculan. Kegagalan dalam membangun lima tahapan seperti di atas mungkin akan menjadi penyebab yang memadai untuk kematian. Tetapi tetap dapat disanggah bahwa kematian tidak akan terjadi jika ada pencegahan sebelumnya.

Rothman, telah merincikan komponen-komponen model kausal yang mencoba untuk mengakomodasikan semua multiplisitas faktor tersebut, yang berkontribusi dalam munculnya hasil. Dalam model Rothman tersebut, penyebab-penyebab yang memadai diperlihatkan dalam lingkaran penuh (kue kausal), segmen-segmen memperlihatkan komponen penyebab. Ketika semua komponen penyebab muncul, maka kausa yang memadai telah lengkap dan hasil akan muncul. Ada kemungkinan dari munculnya lebih dari satu penyebab yang memadai (misalnya lingkaran penuh) untuk hasil, maka hasil akan muncul dalam banyak jalur. Komponen-komponen penyebab yang merupakan bagian dari setiap kausa yang memadai juga dianggap sebagai penyebab. Periode induksi untuk sebuah kejadian didefinisikan melalui relasi terhadap setiap komponen khusus kausa, pada saat waktu yang dibutuhkan bagi komponen kausa yang tersisa juga memunculkan diri. Maka, komponen kausa terakhir yang memiliki periode induksi nol. Model ini sangat berguna untuk mengilustrasikan sejumlah konsep-konsep epidemiologis, khususnya dalam hubungan dengan “sinergisme” dan “modifikasi efek”, dan kita akan kembali lagi pada bab kemudian.

Kesimpulan kausal

Observasi langsung vs. Kesimpulan

Banyak pengetahuan keilmuan dikumpulkan melalui observasi langsung. Pengenalan terhadap teknologi-teknologi baru untuk observasi bersamaan dengan persepsi-persepsi optikal, aura dan dimensi kimia, melalui alat-alat seperti mikroskop, sinar-X, gelombang suara ultra, pemindaian resonansi magnetis, dan uji kadar logam biokimia telah semakin memperluas kesempatan kita untuk melakukan observasi langsung dan berkontribusi bagi kemajuan-kemajuan besar dalam ilmu pengetahuan. Sebagai contoh, pemenang Hadiah Nobel terbaru telah dianugerahi penghargaan karena mengukur jalur-jalur ion dalam sel, sebuah proses yang sebelumnya telah disimpulkan lebih dahulu. Karena itu, telah dikatakan bahwa kemajuan-kemajuan dalam teknik-teknik biologi molekuler telah mengkonversi ilmu genetika dari satu kesimpulan ke satu observasi langsung.

Secara umum, bagaimanapun, tantangan-tantangan dalam memahami melebihi yang dapat diobservasi secara langsung, maka, kesimpulan adalahaspek yang penting dari aktifitas keilmuan. Tampaknya tidakmungkin untuk mengobservasi semua aspek dari fenomena yang dijadikan perhatian, dan situasi ini merupakan kasus yang paling sering hubungan-hubungan dalam penelitian-penelitian epidemiologis. Lebih jauhlagi, bahkan observasi juga melibatkan kesimpulan.

Dengan memperhitungkan kesulitan-kesulitan yang akan muncul dari induksi dan latensitas. Kecepatan dimana penyakit kudis dengan segera membaik setelah Lind memulai perawatannya adalah bantuan yang sangat besar dalam memahami efek dari jeruk. Periode induksi dua-minggu dari campak dan infeksinya sebelum munculnya gejala pada saat yang sama juga menjadi penghalang dalam memahami transmisi penyakit tersebut. Pada saat penelitian Goldberger, pellagra secara umum berkembang dalam waktu sekitar empat bulan setelah awal serangan dari diet defisien-niacin. Periode induksi yang lebih panjang pasti telah membuat hal tersebut yang lebih sulit untuk mengasosiasikan efek dengan penyebab.

Sebagai contoh, interval selama empat bulan dikacaukan dengan cara musiman, maka kasus akan lebih tinggi pada musim panas dan musim semi (ketika makanan lebih banyak tersedia) . pada saat tersebut, lawan dari penerimaan hubungan kausal antara tembakau dan kanker paru-paru menunjukkan tingkat kanker paru-paru yang rendah dalam populasi dengan tingkat yang tinggi ( sebagai contoh, wanita Amerika Serikat pada tahun 1950-an), sebagai bukti kontradiksi, dengan mengabaikan untuk memasukkan interval yang panjang antara waktu dimulai dan perkembangan kanker paru-paru.

Serupa dengan di atas, penakit-penyaki tlangka membutuhkan observasi dari banyak subjek, yang sangat membatasi tingkat rincian yang dapat divisualisasikan atau diperiksa. Desakan-desakan yang parah pada pengukuran juga diakibatkan oleh kebutuhan yang sangat tergantung pada metode-metode pengukuran non-invasif.

Tinjauan idealis terhadap proses ilmiah.

Untuk sebab-sebab seperti ini, sumber-sumber utama dalam epidemiologi harus disimpulkan, melalui:

mengajukan model-model konseptual (hipotesis konseptual);
deduksi dari spesifik, hipotesis operasional; dan
menguji hipotesis operasional tersebut.

Seperti yang diperlihatkan dalam Kleinbaum, Kupper, dan Morgensten, siklus dari kemajuan ilmiah dapat berlanjut sebagai berikut:

Mengajukan hipotesis operasional
Deduksi terhadap hipotesis kajian spesifik
Desain kajian dan pengumpulan data
Analisis data dan kesimpulan tentang hipotesis kajian
Modifikasi terhadap hipotesis konseptual, jika diperlukan

Potret yang diakui sangat ideal ini cukup tepat untuk menekankan pentingnya model konseptual. Seperti yang dibedakan oleh sejarahwan Edward Hallet Carr, dalam tulisannya (What is history, NY: Knopf, 1968, hal. 136) “Dunia ahli sejarah, seperti dunia ilmuan lainnya, bukan merupakan slainan fotografis dari dunia nyata, tetapi merupakan model kerja yang membuat manusia semakin efektif atau kurang efektif untuk memahami dan menguasainya. Para ahli sejarah belajar dari masa llau, atau dari sangat banyak pengalaman di masa lalu yang dapat mereka kumpulkan, yang sebagian disetujui sebagai eksplanasi dan interpretasi rasional, dan dari situ kemudian kesimpulan ditarik yang mana akan bertindak sebagai panduan dalam bertindak. Penulis populer terbaru, yang berbicara tentang pencapaian ilmu pengetahuan, secara grafis merujuk terhadap proses dari pikiran umat manusia yang “menggerayangi kantong usang berisi “fakta”, yang telah diamati, melakukan seleksi terhadap potongan-potongan, dan pola dari fakta-fakta relevan yang telah diamati, menolak semua yang tidak relevan, hingga disatukan bersama-sama dengan logika dan selimut rasional dari “pengetahuan”.

Carr kemudian meneruskan, dalam pasasi yang mengaplikasikan lebih luas lagi dibanding dengan sebab-sebab historis saja, “Karena itu sejarah adalah sebuah proses dalam artian signifikansi historis. Untuk meminjam istilah dari Talcott Parson, sekali lagi, sejarah adalah “sebuah sistem selektif” yang tidak hanya kognitif tetapi memiliki orientasi kausal terhadap realitas. Sama seperti samudera yang tidak terbatas dari fakta yang dipilih para ahli sejarah yang mana hanya seignifikan bagi tujuan mereka sendiri, maka, multiplikasi dari rangkaian-rangkaian kausa dan efek yang disarikan itulah, dan hanya itu saja, yang secara historis signifikan; dan standar bagi signifikansi historis ini adalah kemampuannya dalam mencocokkannay ke dalam pola penjelasan rasionalnya sendiri dan interpretasi. Rangkaian lainnya dari kausa dan efek harus ditolak sebagai insindentil, bukan karena hubungan antara kausa dan efek berbeda, tetapi karena rangkaian itu sendiri yang tidak relevan. Ahli sejarah tidak melakukan apapun dengan hal tersebut; hal tersebut tidak termasukdalam persetujuan tentang interpretasi rasional, dan tidak memiliki arti dalam masa lalu atau juga masa sekarang.” (E.H. Carr, op.cit., hal. 138). Karena itu dalam situasi hipotetis dari Carr (hal. 137) di masa kini yang mana Jones berkendara dari sebuah pesta dimana dia terllau mabuk, dengan mobil yang remnya rusak, pada sebuah persimpangan dengan daya pandang yang buruk menabrak dan membunuh Robinson, yang menyebrnag jalan untuk membeli sebungkus rokok, maka kita akan menunjuk alkohol, remm yang rusak, dan daya penglihatan yang buruk sebagai kausa (dan target potensial dalam tindakan pencegahan), tetapi bukan itu sendiri yang jadi sebab walaupun memang benar bahwa jika Robinson bukan seorang perokok maka dia tidak akan terbunuh malam itu.

Hipotesis konseptual yang muncul dari penyebab induktif, berdasarkan kepada observasi dan teori, dianalogikan sebagai proses, dan seterusnya. Sebagai contoh, efek dari perokok pasif pada kanker paru-paru dan dari kontrasepsi oral terhadap kanker payudara pertama kali dipakai berdasarkan pengetahuan tentang efek dari perokok aktif pada kanker paru-paru dan dari kontrasepsi oral terhadap jaringan sensitif-estrogen. Pengetahuan yang ada sekarang dapat cocok dengan lebih dari satu macam model. Sebagai contoh, data yang ada tentang efek dari radiasi terhadap resiko kanker dapat cocok dengan hubungan linear, dimana tidak ada ambang batas bawah yang tidak menunjukkan resiko, atau dengan model kurvalinear dimana ambang batas resiko ada.

Dari hipotesis-hipotesis konseptual ini, penyebab deduktif dapat menumbuhkan prediksi spesifik atau hipotesis kajian yang dianggap benar jika model konseptualnya benar. Jika prediksi ini atrau hipotesis kajian ini tidak cocok dengan data valid dari kajian-kajian empiris, maka model konseptual yang menumbuhkan prediksi dianggap sebagai pertanyaan. Situasi tersebut memaksa penilaian ulang atau modifikasi terhadap hipotesis konseptual dan berdasarkan pada kemajuan pemahaman.

KARL POPPER: Kekuatan Falsifikasi

Asep dari proses investigasi ilmiah ini telah ditekankan oleh filsuf Karl Popper. Dalam konseptualisasi Popper, falsifikasi dari hipotesisi tampak lebih informatif dibanding dengan pembenaran hipotesis. Ada sejumlah data yang tampak konsisten dengan hipotesis salah. Satu contoh tunggal terbalik, bagaimanapun, akan memaksa terjadinya modifikasi. Karena itu, Popper menilai, bahwa, kajian-kajian harus mencoba untuk menyangkal, dari pada mengkonfirmasi, hipotesis yang diuji. Sebuah hipotesis yang dapat bertahan melewati percobaan penyangkalan tersebut akan mendapatkan kekuatan yang lebih dibanding dengan hipotesis yang dibenarkan berulang-ulang kali.

Walaupun moder Popper tampak cukup menarik, seberapa jauhkah model tersebut dapat menjelaskan bagaimana sebenarnya ilmu pengetahuan berkembang? Salah satu masalah dari proses uji induksi-deduksi ini membutuhkan sejumlah besar pengetahuan yang mana akan dikonseptualisasikan dan dideduksi. Secara khusus dalam tahapan-tahapan awal penelitian dari satu area, ada kebutuhan tersendiri bagi investigasi deskriptif untuk menumbuhkan sekumpulan data yang dapat memberikan arah pemikiran tentang isu-isu dan menyediakan beberapa dasar untuk penyebab induktif. Lebih serius adalah fakta bahwa dalam penelitian-penelitian epidemiologis, hasil negatif (temuan yang tidak menunjukkan asosiasi) seringkali tidak dapat menyangkal hipotesis awal karena sangat banyak bias sumber yang bekerja sebagai penutup dari asosiasi.

Poin yang lebih jauh lag dimana kemajuan yang berurut seperti yang digarisbawahi di atas belum memadai yang merupakan situasi dimana model konseptual yang telah ada selalu membutuhkan terobosan baru yang belum ditemukan, untuk memecahkan kebuntuan. Dalam fisika, sebagai contoh, teori Einstein tentang relativitas-rekonseptualisasi revolusioner dari fenomena fisika-memecah kebuntuan yang telah dicapai dari bagian lain dari abad ke sembilanbelas, dan membuka jalan bagi kemajuan-kemajuan dramatis dalam ilmu pengetahuan. Investigasi Goldberger pada pellagra memberikan hasil yang kurang dramatis tetapi merupakan ilustrasi yang penitng dari peran rekonseptualisasi dalam mengkaji penyakit-penyakit spesifik. Maka sangat penting untuk mengingat bahwa kemajuan dari ilmu pengetahuan dapat berasal dari sebuah observasi yang hati-hati, deskripsi yang tepat, dan pemikiran kreatif-walaupun dalam banyak kasus pemikiran seperti itu melalui penempatan hipotesisi secara implisit dan mengujinya dengan semua pengetahuan yang ada. Memang, bahkan proses dari observasi langsungpun melibatkan paradigma yang membawa kita ke arah observasi dan interpretasi.

Menurut D.C Stove, filosofi Popper tentang ilmu pengetahuan dapat dipahami hanya dalam referensi terhadap keadaa sosial pada awal masanya(Vienna dalam tahun-tahun setelag Perang Dunia Pertama). Dalam pandangan Stove, filosofi Popper berdasar kepada pembalikan citra-citra tradisional dari ilmu pengetahuan dan filosofi. Secara tradisional, proposisi dalam ilmu pengetahuan adalah dapat diverifikasi. Bagi Popper, hal tersebut dibedakan sebagai dapat difaksifikasi. Metode ilmu pengetahuan telah dianggap induktif secara esensialnya. Popper tetap bertahan bahwa ilmu pengetahuan adalah dektif secara fundamental. Terlalu banyak, intisari dari ilmu pengetahuan yang memberi peringatan: Popper berkata bahwa keberanian adalah inti dari ilmu pengetahuan. Ilmu pengetahuan seharusnya dibedakan dari pekerjaan mengira-ngira dan opini sehari-hari melalui fakta bahwa kesimpulan adalah tertentu atau paling tidak memiliki sejumlah besar kemungkinan yang membantu; Popper akan berkata bahwa kesimpulan ilmiah tidak pernah lebih dari mengira-ngira, hipotesis, terkaan-terkaan, dan tidak ada teori yang akhirnya menjadi lebih mungkin. Untuk sebab-sebab historis, menurut Stove, filosifi ilmu pengetahuan dari Popper mendapat banyak sekali penerimaan yang luas dari publik dan komunitas ilmiah. Khusus dalam epidemiologi, dimana memungkinkan untuk mengontrol banyak sekali sumber pengaruh luar, kemungkinan adanya hubungan yang tepat akan digelapkan yang akan lebih menyulitkan untuk menyangkal sebuah hipotesis epidemiologis dan karena itu membatasi pengaplikasian model Popper.

“Akal Sehat”

Sebuah model alternatif dari kemajuan ilmiah adalah dalam bentuk “akal sehat”, sebuah fenomena yang mendapatkan perhatian yang meningkat dari penelti-peneliti intelejensi artifisial. Perhatikan situais di bawah ini:

Anda keluar rumah pada pagi hari dan mendapati bawah rumput-rumput basah

Kesimpulan yang jelas adalah bahwa semalam telah turun hujan.

Tetapi, jika saja anda mengetahui bahwa seseorang telah meninggalkan penyiram tanaman otomatisnya dalam keadaan terbuka tadi malam. Maka, dengan begitu keyakinan bahwa semalam turun hujan akan runtuh dengan sendirinya-karena telah mendapatkan fakta baru, anda kemudian menarik kesimpulan awal.

Sesuai dengan presentasi pada American Association for Artificial Intelligence di bulan Juli 1987, hal tersebut dikenla dengan nama logika flip-flop (“penyebab-penyebab non-monotis” dalam komunitas intelinjensia artifisial) adalah ringkasan dari akal sehat. Hal tersebut adalah pelanggaran yang kentara terhadap teori logika konvensional (berdasarkan kepada aksioma tersebut, teorema, membuktikan teorema). Tetapi, tampaknya khsus dalam jenis penilaian seperti itu pada karakteristik tertentu dari pengalaman manusia dan sistem berbasis-komputer. Pada akal sehat, kausa bersaing, bukti-bukti saling mendukung. Semakin banyak petunjuk yang dimiliki untuk mendukung hipotesis kita, maka semakin yakinlah kita bahwa hipoetsis tersebut benar.

Kesimpulan statistik dan kesimpulan kausal

Kesimpulan statistik tidak sama dengan kesimpulanm kausal, walaupun memang ada paralelisme dalam proses penyimpulan itu sendiri, dan kesimpulan statistik secara umum memakai data yang dievaluasi untuk digunakan bagi pembentukan kesimpulan kausal. Dalam kesimpulan statistik, data dari sampel yang diobservasi dipergunakan untuk menyimpulkan tentang populasi yang mana telah ditentukan sebelumnya. Model statistik, diekspresikan dengan hipotesis kosong (H₀), kemudian “diuji” terhadap data. Berdasarkan data, model statistik dapat diterima atau ditolak sebagai eksplanasi yang memadai dari data. Penolakan merupakan pernyataan yang lebih kuat dan biasanya didasari oleh kriteria yang lebih keras (tingkat signifikansi 5% berarti hasil yang sama kuatnya dengan yang diobservasi akan muncul dengan kemungkinan hanya 5%dari waktu keseluruan, sementara tingkat 80% dari kekuata statistik berari ada hubungan nyata yang tampaknya tidak “signifikan” 20% pada saat yang sama). Tetapi dengan mengeluarkan eksplanasi yang berbasis pada kesempatan tidak serta merta mendirikan sebuah kausalitas, karean ada beberapa banyak kemungkinan lainnya untuk sebab-sebab non-kausal bagi asosiasi yang ada. Asosiasi tersebut harus cukup meyakinkan dan merefleksikan beberapa keanehan-keanehan dalam kelompok kajian, masalah dengan pengukuran terhadap penyakit atau bukaan terhadap penyakit, atau efek dari beberapa faktor lainnyta dapat berdampak pada penyakit DAN dugaan kausa. Bahkan, dugaan faktor resiko dapat saja muncul SETELAH (bahkan sebagai hasil dari) penyakit. Dalam kesimpulan kausal, seseorang yang meneliti struktur dan hasil dari banyak investigasi dalam percobaannya untuk melakukan penaksiran, jika mungkin, akan menghilangkan semua sebab-sebab non-kausal yang mungkin ada untuk asosiasi yang telah diamati

Pengaruh pengetahuan dan paradigma

Karena kesimpulan kasual adalah proses dari pencarian sebab yang masuk akal, maka dikondisikan oleh apa yang diyakini benar adanya dan bisa mengungkapkan konsep-konsep penyakit. Konsep-konsep ini berdasar kepada pengetahuan pada saat itu, demikian juga semua ketidakacuhan dan keyakinan-keyakinan yang kleiru.

Anggap saja dalam satu kasus agen-agen mikrobial. Rumus-rumus Henle-Koch (1884) untuk mengimplikasi bakteria sebagai penyebab dari penyakit adalah:

Parasit (bentuk asli) yang harus didapati pada semua yang terkena penyakit
Parasit tidak boleh muncul pada orang sehat
Parasit dapat diisolasi, dibiakkan dan dapat menyebabkan perpindahan penyakit ke orang lain.

Telah menjadi model yang sangat berhasil bagi penyakit-penyakit seperti anthrax, tuberculosis, dan tetanus. Tetapu, dalil-dalil ini belum memadai bagi banyak penyakit lainnya, terutama penyakit-penyakit viral, karena (Rivers, 1937; Evans 1978):

Produksi penyakit mungkin memerlukan faktor pendukung
Virus tidak dapat dibiakkan seperti bakteria karena virus membutuhkan sel-sel hidup untuk bertumbuh
Virus-virus patogenis dapat muncul tanpa penyakit klinis (infeksi sub-klinis, keadaan pembawa).

Ketika patogen-patogen ini tidak terlalu beracun atau tidak mematikan dimana kehadirna patogen tersebut selalu membawa penyakit, maka kita harus memperhitungkan faktor-faktor ganda dan “jaringan”kausasi.

Kriteria untuk kesimpulan kausal dalam epidemiologi

Kriteria untuk kesimpulan kausal menjadi isu yang penting dan kontroversial dengan dibentuknya Advisory Comitte pertama untuk Surgeon General on Health Consequences of Smoking. Pada laporan lembaga ini di tahun 1964, komite ini memperlihatkan daftar “kriteria epidemiologis untuk kausalitas” yang mana oleh Sir Austin Bradford Hill kemudian diurai lagi dalam tulisan klasiknya tahun 1965 President Address to the newly formed Section of Occupational Medicine dari Royal Society. Kriteria yangdibuat Hill secara luas diketahui sebagai basis untuk menyimpulkan kausal-kausal.

Pertanyaan mendasarnya adalah:

Apakah asosiasi ini nyata atau artefaktual?
Apakah asosiasi ini sekunder terhadap kausa “asli”

Kriteria Bradford Hill

Kekuatan asosiasi-semakin kuat asosiasi, maka emain sedikit hal tersebut dapat merefleksikan pengaruh dari faktor-faktor etiologis lainnya. Kriteria ini membutuhkan juga presisi statistik (pengaruh minimal dari kesempatan) dan kekakuan metodologis dari kajian-kajian yang ada terhadap bias (seleksi, informasi, dan kekacauan)
Konsistensi-replikasi dari temuan oleh investigator yang berbeda, saat yang berbeda, dalam tempat yang berbeda, dengan memakai metode berbeda dan kemampuan untuk menjelaskan dengan meyakinkan jika hasilnya berbeda.
Spesifisitas dari asosiasi-ada hubungan yang melekat antara spesifisitas dan kekuatan yang mana semakin akurat dalam mendefinisikan penyakit dan penularannya, semakin juat hubungan yang diamati tersebut. Tetapi, fakta bahwa satu agen berkontribusi terhadap penyakit-penyakit beragam bukan merupakan bukti yang melawan peran dari setiap penyakit.
Temporalitas-kemampuan untuk mendirikan kausa dugaan bahka pada saat efek sementara diperkirakan
Tahapan biologis-perubahan yang meningkat dalam konjungsi dengan perubahan kecocokan dalam penularan verifikasi terhadap hubungan dosis-respon konsisten dengan model konseptual yang dihipotesakan.
Masuk akal-kami lebih siap untuk menerima kasus dengan hubungan yang konsisten dengan pengetahuan dan keyakinan kami secara umum. Telah jelas bahwa kecenderungan ini memiliki lubang-lugang kosong, tetapi akal sehat selalu saja membimbing kita
Koherensi-bagaimana semua observasi dapat cocok dengan model yang dihipotesakan untuk membentuk gambaran yang koheren?
Eksperimen-demonstrasi yang berada dalam kondisi yang terkontrol merubah kausa bukaan untuk hasil yang merupakan nilai yang besar, beberapa orang mungkin, mengatakannya sangat diperlukan, untuk menyimpulkan kausalitas
Analogi-kami lebih siap lagi untuk menerima argumentasi-argumentasi yang menyerupai dengan yang kami dapatkan

Kekuatan asosiasi

ekses-ekses yang telah diketahui sebelumnya dari penyakit dan diasosiasikan dengan bukaan
besaran dari rasio kejadian bukaan terhadap kejadian tidak ada bukaan
seberapa kuatkah “kuat” itu? Perhatikan, contoh:

Resiko relatif	“Arti”
1.1-1.3	Lemah
1.4-1.7	Agak kuat
1.8-3.0	Rata-rata
3-8	Kuat
8-16	Sangat kuat
16-40	Dramatis
40+	Tidak dapat ditangani

Asosiasi yang kuat tampak kurang menjadi hasil dari faktor-faktor etiologis lainnya dibanding dengan asosiasi yang lemah.

Konsistensi

Asosiasi telah “diamati berulang kali oleh orang yang berbeda, tempat yang berbeda, keadaan dan waktu yang berbeda pula”Konsistensi membantu dalam perlindungan dari munculnya kesalahan atau artefak. Tetapi hasil yang diobservasi dengan konsisten tidak langsung bebas dari bias, terutama dalam sejumlah kecil kajian, dan hasil dalam populasi yang berbeda akan sama sekali berbeda jika hubungan kausal dipengaruhi olhe ada atau tidak adanya variabel-variabel pemodifikasi.

Spesifisitas

Hubungan antara bukaan dan penyakit adalah spesifik dalam beragam cara-penyakit spesifik terhubung dengan bukaan yang spesifik pula, tipe spesifik dari bukaan lebih efektif, dan seterusnya. Ada hubungan dekat antara spesifisitas dan kekuatan dimana didefinisikan lebih akurat untuk penyakit dan bukaan, akan semakin kuat resiko relatif yang diobservasi.

Misalnya., Schildkraut dan Thompson (Am J Epidemiol 1988; 128:456) mempertimbangkan bahwa pengumpulan familial yang mereka amati untuk kanker rahim tampaknya bukan karena bias informasi keluarga sebab dari spesifisitas hubungan dalam kontrol-kasus berbeda dalam sejarah keluarga (a) melibatkan penularan tetapi tidak merupakan batas penyakit dan (b) lebih besar kemungkinan untuk rahim dibanding untuk kanker.

Tetapi adanya fakta bahwa satu agen berkontribusi terhadap banyak penyakit bukan merupakan bukti yang menyanggah perannya dalam setiap penyakit. Sebagai contoh, rokok dapat menyebabkan banyak penyakit.

Temporalitas

Pertama adalah bukaan, kemudian penyakit.

Terkadang sangat sulit untuk mendokumentasikan rangkaian, terutama jika ada tundaan yang panjang antara bukaan dan penyakit, penyakit subklinis, bukaan (misalnya perlakuan) yang membawa manifestasi awal dari penyakit.

Tahapan Biologis

Verifikasi terhadap hubungan respon-dosis konsisten dengan model konseptual hipotesis.

Harus memasukkan ambang batas dan efek penjenuhan, karakteristik bukaan.

Masuk akal

Apakah asosiasi masuk akal secara biologis

Misalnya, estrogen dan kanker endometrial, estrogen dan kanker payudara, kontrasepsi oral dan kanker payudara.

Koherensi

Apakah interpretasi kausal cocok dengan fakta yang diketahui dalam sejarah alam dan biologi dari penyakit, termasuk juga pengetahuan tentang distribusi dari bukaan dan penyakit (orang, tempat, waktu) dan hasil dari eksperimen laboratorium. Apakah semua “potongan telah cocok tempatnya”

Bukti-bukti eksperimental

Beberapa tipe desain kajian dapat memberikan bukti yang lebih meyakinkan dibanding desain kajian jenis lainnya. Kajian-kajian intervensi dapat menyediakan dukungan yang terkuat, terutama ketika bukaan dapat dilakukan secara acak. Karena tidak etis dan/atau tidak praktis untuk menentukan banyak bukaan sebagai kajian epidemiologis. Satu alternatif yang mungkin adalah dengan menghilangkan bukaan dan melihat apakah penyakit menurun, kecuali jika proses kausal dianggap tidak dapat lagi dibalikkan.

Misalnya, pellagra, kudis, HDFP, LRC-CPPT, MRFIT.

Analogi

Apakah pernah ada situasi yang serupa di masa lalu? (misalnya rubella, thalidomide selama kehamilan)

Pengecualian bagi temporalitas, tidak ada kriteria yang absolut, karena asosiasi kausal dapat sangat lemah, relatif non-spesifik, diobservasi tidak konsisten, dan dalam konflik dengan pengungkapan penmahaman biologis. Tetapi, setiap kriteria yang memperkuat jaminan kami dalam mencapai penilaian kausalitas.

Beberapa dari kriteria (misalnya, koherensi, tahapan biologis, spesifisitas, dan mungkin juga kekuatan) dapat dirumuskan dalam bentuk isu yang lebih umum dari konsistensi data yang diobservasi dengan model hipotesisasi etiologis (biasanya biologis). Sebagai contoh, tahapan biologis tidak harus monoton, seperti dalam kasus dosis radiasi tinggi yang mana akan mengarah kepada pembunuhan sel-sel dan karena itu menurunkan kemungkinan perkembangan tumor. Serupa dengan itu, spesifisitas dapat dipakai pada situasi-situasi tertentu tetapi tidak untuk situasi lain, tergantung pada proses patofisiologis yangdihipotesiskan.

Pencarian Kausa versus Pembuatan-Keputusan

Kesimpulan kausal sangat penting secara fundamental untuk memajukan pengetahuan ilmiah. Pendirian Popper adalah dalam sifat akhirnya, setiap teori itu tentatif. Setiap teori dapat secara potensial dapat dijatuhkan oleh data yang tidak cocok yang tidak mungkin dijadikan pertanyaan. Maka berbagai sudut pandang, pengetahuan ilmiah dan kemajuannya selalu melalui beragam percoban untuk menyangkal teori-teori yang telah ada.

Dengan memperhatikan isu-isu dalam kesimpulan kausal dalam epidemiologi, walaupun, akan sangat berguna untuk membuat pembedaan antara kesimpulan yang ditujukan untuk mendirikan etiologi dan kesimpulan yang ditujukan untuk mendapatkan keputusan tindakan atau keputusan tidak ada tindakan. Pendirian Popper kurang bisa dialikasikan dalam kesimpulan kausal untuk mendukung pembuatan-keputusan, karena pentingnya tindakan sesuai dengan waktu. Walaupun keputusan individual dan kolektif seringkali didasarkan pada konsiderasi selain dari pengetahuan ilmiah, dan bahkan tanpa data kausal valid sekalipun, kesimpulan kausal sangat fundamental dalam pembuatan-keputusan. Lebih jauh lagi, penilaian kausalitas-akhirnya oleh kewenangan pemerintah dan publik yang lebih besar-merupakan basis kritis untuk resolusi dari isu-isu kontroversial, misalnya, pembatasan produk-produk seperti tembakau, saccharin, kopi, kontrasepsi oral, senjata genggam; kontrol polusi dan seterusnya. Mereka yang bertindak dapat memuji kata-kata Hill:

Semua kerja ilmiah itu tidak lengkap-apakah itu eksperimental ataupun observasional. Semua kerja ilmiah itu berkemungkinan untuk ditumbangkan atau dimodifikasi oleh pengetahuan yang lebih maju. Yang mana tidak memberikan kita kebebasan untuk mengabaikan pengetahuan yag telah kita miliki, atau menangguhkan tindakan yang tampaknya dibutuhkan setiap waktu.

A. B. Hill, The Environment and causation, hal. 300

Konsep-konsep paralel dalam kesimpulan epidemiologis dan proses-proses legal.

Seseorang dapat menarik analogi yang sangat menarik antara proses dalam pembuatan-keputusan pada epidemiologi dan pada proses legal. Pada kedua proses tersebut, keputusan tentang fakta harus dicapai berdasarkan bukti-bukti yang tersedia. Jika tidak ada kebenaran yang terungkap (misalnya bukti-bukti matematis), maka kedua pendekatan di atas menekankan integritas dari proses pengumpulan dan presentasi informasi, representasi yang memadai dari setiap pandangan pendapat, bukti, standar khusus bagi beragam konsekuensi potensial. Kedua area menekankan pada keamanan prosedural (metodologis), karena fakta dalam situasi tertentu secara umum hanya terjadi ketika ada temuan dalam proses investigasi yang memadai. Serupa dengan hal tersebut, sangat penting bagi keduanya, epidemiologi dan hukum agar tidak hanya keadilan (misalnya dengan memakai prosedur/metodologi yang tepat) yang diperhatikan, tetapi juga bahwa hal tersebut pernah dilakukan oleh lainnya. Dalam hukum, pola penilaian instruksi memberikan basis bagi penilai untuk mengukur bukti-bukti. Serupa dengan itu, epidemiologi memiliki kriteria-kriteria untuk kesimpulan kausal.

Hukum-hukum bukti legal memberikan beberapa paralel dengan pendekatan epidemiologi untuk mengukur bukti-bukti dan menyimpulkan kausal. Dalam kedua sistem, keterandalan informasi (data) adalah rasional utama. Beberapa contohnya adalah:

Hukum Hearsay: bukti tidak dapat diterima jika berbasis pada desas-desus dan bukan berdasarkan observasi langsung

Contoh: jika seorang dokter bersaksi bahwa pasiennya telah berkata dia mengendarai kendaraan bermotor di sisi jalan yang salah, maka pengakuan tersebut adalah bukti desas-desus dan karena itu tidak diperbolehkan untuk dipakai. Jika dokter tersebut tidak melihat langsung pasiennya mengendarai kendaraan bermotor di sisi jalan yang salah.

Ada perkecualian: sumber-sumber pemerintah, catatan-catatan bisnis yang diambil selama kegiatan tetap dalam bisnis (tanpa mengalami tuntutan hukum), catatan-catatan lainnya yang secara rutin dibuat adalah bukti-bukti yang diperbolehkan.

Patung orang mati: pengakuan tentang pembicaraan dengan seseorang yang sekarang telahmeninggal tidak diperbolehkan (karena dia, orang mati tersebut tidak dapat memberi respon).

Pada hukum dan etiologi, ada hubungan antara keseriusan tindakan dan derajat bukti yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan. Beberapa contoh disini mempelrihatkan perluanya penelitian, perebutan dan penilaian:

Untuk mengeluarkan surat pencarian, pengadilan harus menemukan bahwa ada kecurigaan yang bersebab bahwa objek yang dicari dapat ditemukan
Untuk mengeluarkan surat pencarian, pengadilan harus menemukan bahwa ada kausa kemungkinan bahwa seseorang yangakan dicari telah melakukan kejahatan.
Untuk petugas kepolisian dalam menangkap seseorang tanpa surat pencarian, maka petugas tersebut harus memiliki kausa yang masuk akal untuk yakin bahwa sebuah kejahatan akan terjadi atau baru saja terjadi.
Untuk mengeluarkan dakwaan, para juri harus menemukan adanya kasus tingkat pertama yang memperlihatkan seorang individu melakukan kejahatan
Untuk keputusan yang dijatuhkan kepada terdakwa dalam tuntutan perdata, hakim atau juri harus mencari “sejumlah besar bukti-bukti”
Untuk menghukum terdakwa dalam percobaan kriminal, juri harus menemukan bahwa bukti-bukti didirikan berdasarkan keadaan yang “tidak diragukan lagi” terhadap terdakwa.
Untuk memutuskan seseorang bersalah yang sepenuhnya berdasarkan pada bukti-bukti tidak langsung, maka juri harus puas dengan setiap hipotesis masuk akal telah dikeluarkan kecuali bahwa terdakwa itu bersalah (Jika ada bukti-bukti yang nyata, maka hipotesis tidak terlalu dibutuhkan)

(di Skotlandia, ada keputusan hukum “tidak terbukti”, yang mana tetap paralel dengan “penilaian” epidemiologis).

Pada hukum dan epidemiologi, fakta bahwa setiap kasus individu selalu menjadi faktor penting dalam keputusan, dan keputusan secara umum dipengaruhi oleh konsiderasi dari:

Sepenting apakah untuk bertindak?
Sedekat apa bahaya itu?
Seserius apa bahaya itu nantinya?

Secara umum lebih bagus untuk berbuat salah di sisi yang aman (walaupun dalam hukum hal tersebut tetap menjadi implisit, dan tidak pernah menjadi sebab yang eksplisit).

Konsep Kausalitas

Kesimpulan kausal

0 komentar:

Posting Komentar